Trastrorno por Estrés Postraumático (TEPT), Sueño REM y EMDR (1º Parte)

(Psicología Clínica)

En los sujetos con TEPT (Trastorno por Estrés Postraumático)  se han observado las siguientes alteraciones en la fase REM del sueño: una mayor latencia de entrada en esta fase, menor sueño total y fragmentación de la misma, mayor cantidad de movimientos oculares rápidos, ausencia de catatonia e incremento del tono muscular.

También se ha observado un incremento de la activación cortical e incremento de la tasa cardíaca, alteraciones en los patrones de respiración, pesadillas y terrores nocturnos.

Tanto el insomnio como las alteraciones específicas en la fase REM del sueño se han considerado factores de riesgo y mantenedores al del TEPT.

Algunos autores explican la presencia de las memorias intrusivas en base a la mayor activación o saliencia durante su codificación en la fase REM del sueño. Durante el sueño se produce la integración y consolidación de las memorias, mediante el intercambio de información entre el hipocampo y el córtex cerebral (38).

De esta forma, los conocimientos episódicos se trasladan desde el hipocampo al córtex pre-frontal, una vez que se ha extraído su significado y se ha integrado en una de las múltiples redes de conocimiento.

Algunos autores han comprobado que los sujetos con TEPT presentan ciertas anormalidades en los patrones electrofisiológicos que relacionan con la falta de integración de las memorias durante esta fase del sueño (39).

 Los movimientos oculares rápidos de la fase REM, y la activación amigdalina conjunta, se han relacionado con la formación y consolidación de las memorias emocionales, frente al sueño no REM, más implicado en la consolidación de memorias explícitas o declarativas (40).

En base al protagonismo dado al sueño REM en la consolidación y recuperación de las memorias traumáticas, en la década de los 80 se comenzó a estudiar la importancia del sueño REM y, concretamente, de algunas de sus características, en el diseño de tratamientos para el TEPT.

Desde su descubrimiento por F. Shapiro(41), la terapia EMDR (o de desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares) ha demostrado ser eficaz para el tratamiento, entre otros trastornos, del TEPT (42-43); y algunos autores han descrito su eficacia de su aplicación tras una única sesión (44). El reducido volumen de la sustancia gris en la corteza cingulada, parahipocampal e insular, que correlaciona con algunos de los síntomas del TEPT, se ha relacionado con la mayor efectividad de esta técnica (45).

Hasta la actualidad no existe un acuerdo sobre qué mecanismos o aspectos de la técnica EMDR son los realmente eficaces; pero una de las hipótesis más respaldadas es la que defiende que la producción de los cambios fisiológicos que se producen durante el sueño REM (alterados en los sujetos con TEPT), y que se replican al aplicar la técnica, podría ser el factor que explique su eficacia (43, 46).

Estas memorias reprocesadas estarán entonces almacenadas funcionalmente e integradas con éxito con experiencias similares. El resultado final es una asimilación de la nueva información en las estructuras de memoria existentes, en memoria semántica más que implícita o episódica, lo que permite a los individuos responder adaptativamente a la vida cotidiana.

El empleo de movimientos oculares bilaterales, como del tapping o golpeteo, actúan sobre la conectividad interhemisférica, y disminuyen el nivel de actividad cerebral reflejado en el paso a ondas gamma), facilitándose de esta forma la recuperación y consolidación de las memorias autobiográficas (47).

Se puede decir que los componentes de exposición voluntaria ante el episodio traumático, facilitada por los movimientos bilaterales que reducen el impacto emocional de la exposición (48), la desensibilización resultado de esta exposición prolongada, la toma de conciencia corporal, la reinterpretación e integración del evento traumático; y los cambios que se producen a nivel cerebral pueden estar detrás de la efectividad de esta técnica.

Además de los tratamientos eficaces para el TEPT, la eficacia del EMDR es superior a otras técnicas como las corporales (49) o la estimulación magnética transcraneal. (50)

.

La mayoría de las personas traumatizadas tiene un margen de tolerancia estrecho y es más susceptible a desregularse a causa de las fluctuaciones en la activación fisiológica.

Cada persona tiene una “amplitud” habitual dentro del margen de tolerancia que influye en su capacidad general de procesar información.

 Las personas con un margen muy estrecho viven las fluctuaciones en la activación fisiológica como algo incontrolable y desregulador

 Janet (1907), la traumatización supone un defecto en la capacidad de integración, la primera prioridad en el tratamiento del trauma debe restablecer la capacidad, por parte de los pacientes, de tolerar e integrar sus propios pensamientos, emociones y sensaciones corporales, de tolerar, ser testigos de sus propias vivencias, de poder procesar hechos vitales significativos (pasados y presentes, dolorosos y placenteros, corrientes y traumáticos) dentro de un margen de tolerancia.

Fobia a la Re experimentación.

-      Es la responsable directa del mantenimiento de la disociación

-      Está vinculada a una Parte Emocional mediada por sistemas defensivos que reducen la sensación de amenaza.

-      Toma el control activo ante las señales de peligro

-      Su reconocimiento es imprescindible por parte del terapeuta para conseguir la necesaria “Atención Dual”.

  Falsas Cogniciones

-       El ser humano necesita narrarse para explicarse y obtener esquemas mentales que le expliquen a sí mismo y al mundo.

-       La desconexión entre estructuras superiores e inferiores que caracteriza a la experimentación de vivencias traumáticas genera la producción de ideas erróneas acerca de uno mismo, el acontecimiento externo y aquellos que nos rodean.

-       Identificar la presencia y naturaleza de algunas de esas cogniciones nucleares que rigen y alimentan el día a día es imprescindible. (CONTINUA EN LA 2º PARTE).

    Bibliografía

(38) Schretlen D J, Shapiro D M. A quantitative review of the effects of traumatic brain injury on cognitive functioning. International Review of Psychiatry 2003; 15; 341–349.

(39) Vanderploeg, R.D, Belanger, H.G., Curtis, G. Mild Traumatic Brain Injury and Posttraumatic Stress Disorder and Their Associations With Health Symptoms. Archives of Physical Medical Rehabilitation 2009; 90; 1084-1093.

(40) Wagner U, Gais S, Born J. Emotional Memory Formation Is Enhanced across Sleep Intervals with High Amounts of Rapid Eye Movement Sleep. Learning and Memory 2011, 8; 112–119.

(41) Shapiro, F, Maxfield, L. EMDR: Information Porcessing in the treatment of trauma. Journal of Clinical Psychology 2002; 58 (8); 933- 946.

(42) Bossini L, Fagiolini A, Castrogiovanni P. Neuroanatomical Changes After Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Treatment in Posttraumatic Stress Disorder. J Neuropsychiatry Clin Neuroscience,2008, 19(4), 457-458.

(43) Shapiro, F. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): evaluation of

controlled PTSD research. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1996; 27(3):209-18.

(44) Tirapu, J, Alcaiza,C., Arrondo, A., Górriz,F., Hernández, R., Lapeña, P et al. Tratamiento del trastorno por estrés postraumático mediante la desensibilización por movimientos oculares. Psiquis, 2001, 22(2), 80-88.

(45) Nardo D ,Högberg G, Looi J C, Larssond S, Hällströmb T, Pagani M. Gray matter density in limbic and paralimbic cortices is associated with trauma load and EMDR outcome in PTSD patients. Journal of Psychiatric Research 2010; 44; 477-485.

(46) Stickgold, R. EMDR: A putative Neurobiological Mechanism of action. Journal of Clinical psychology 2002; 58 (1), 61-75.

 (47) Propper R E, Pierce J, Geisler M W, Christman S D, Bellorado N. Effect of Bilateral Eye Movements on Frontal Interhemispheric Gamma EEG Coherence Implications for EMDR Therapy. The Journal of Nervous and Mental Disease 2007,195, (9), 785–788.

(48) Jeffries FW, Davis P. What is the Role of Eye Movements in Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) for Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)?

A Review. Behav Cogn Psychother. 2012; 29; 1-11.(49) Karatzias T, Power K, Brown K, McGoldrick T, Begum M, Young J, et al.

A Controlled Comparison of the Effectiveness and Efficiency of Two Psychological Therapies for Posttraumatic Stress Disorder Eye Movement Desensitization and Reprocessing vs. Emotional Freedom Techniques. Journal of Nervous Mental Disease 2011; 199, 372-378.

(50) Cohen H, Kaplan Z, Kotler M, Kouperman I, Moisa R, Grisaru N. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Right Dorsolateral Prefrontal Cortex in Posttraumatic Stress Disorder: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Am J Psychiatry 2004; 161; 515–524.

Trauma Psicológico. Teoría del Apego y Disociación.

(Psicología Clínica)

Según Pierre Janet (1894/1919)

            “El Trauma psíquico es el resultado de la exposición a un acontecimiento estresante inevitable que sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de la persona. Cuando las personas se sienten demasiado sobrepasadas por sus emociones, los recuerdos no pueden transformarse en experiencias narrativas neutras. El terror se convierte en una fobia al recuerdo que impide la integración (síntesis) del acontecimiento traumático y fragmenta los recuerdos traumáticos apartándolos de la consciencia ordinaria, dejándolos organizados en percepciones visuales, preocupaciones somáticas y re actuaciones conductuales.”

Modelo Psicodinámico y Trauma.

Existen numerosos modelos propuestos desde el marco conceptual psicodinámico.

Destacan los de Weiss (1993)27 y Horowitz 28 (1986). Ambos autores coinciden en establecer mecanismos comunes para los síndromes postraumáticos y el duelo patológico.

Para Weiss la persona desarrolla creencias disfuncionales en la infancia a partir de inferencias de experiencias traumáticas de sus progenitores. Aprende, por tanto, directamente; este tipo de creencias sobre lo que es esperable que ocurra van a ser las que le impidan adaptarse adecuadamente cuando es él el que sufre una experiencia traumática.

En la raíz del problema por tanto hay unos aprendizajes inconscientes que habrá que ir explotando a través del psicoanálisis para poder poner los posteriormente en contraste con la realidad, desafiándolos.

Es lo que Alice Miller 29, una de las figuras clave en los modelos psicoanalíticos de respuesta al trauma, denomina “la búsqueda en la infancia de la llave perdida”.

 Horowitz 30 parte de la base de que el cuerpo tiene un repertorio pequeño y común de respuestas ante los hechos vitales.

Desde esta perspectiva la muerte, la enfermedad física o mental, las catástrofes o las guerras provocan respuestas fisiológicas y procesos similares de adaptación en el ser humano. Todos estos hechos tienen en común pérdidas que cuestionan el mundo (tanto interno como material y humano) en el que vivía la persona hasta ese momento. Este debe cambiar y adaptarse a la nueva situación, pero esta revisión precisa tiempo.

Muchas de las situaciones evocaran temas de culpa, miedo, tristeza o rabia que tendrán que ver con procesos pasados conscientes o inconscientes de la persona. Evitar reconocer estos temas llevaría a una situación de anestesia emocional en la medida en que se crea una discordancia entre la realidad externa y lo que la persona cree.

Hay un intervalo de tiempo necesario entre las consecuencias emocionalmente violentas de reconocer lo ocurrido y la tendencia a la evitación inicial. Durante este intervalo la persona pone en marcha procesos de control característicos que tendrán que ver con sus mecanismos básicos de defensa a través de los que está acostumbrado a manejar la realidad.

Modelos basados en la Teoría del Apego

La teoría del apego indaga también en las raíces infantiles de la respuesta al trauma, pero lo hace desde la teoría del attachment, que tiene en Bowlby a su autor más clásico y conocido.

En su postura más extrema, la teoría pretendería explicar la respuesta adulta a situaciones traumáticas a partir del estilo de vinculación en la infancia y del aprendizaje que en su día este tipo de vinculación conllevó en términos de capacidad de regulación del afecto, seguridad y autoestima. 31.

Se formula así una teoría en la que se postula que la vinculación con los referentes afectivos en la infancia (esencialmente los padres) conformaría una estructura neurobiológica dañada, que sería la que determinaría la respuesta adulta anómala al trauma.

Por esto algunos autores hablan de la existencia de un vínculo traumático, lo que a llevado a cierta confusión terminológica.

En su postura más moderada se entendería que el estilo vincular crea la tendencia a esquemas de respuesta en el adulto que pueden activarse (o no) en situaciones de estrés 32.

Algunos casos de estilos vinculares muy anómalos en la infancia podrían explicar determinadas reacciones extremas de daño traumático en el adulto.

 Pero la gran mayoría de personas que han pasado por situaciones traumáticas han tenido vinculaciones en la infancia que no determinan especiales vulnerabilidades al trauma ni pueden rastrearse antecedentes que expliquen la reacción actual.

Bowlby 33 hablaba de modelos de trabajo internos (Inner Working Model) y los definía como las representaciones cognitivas y emocionales de uno mismo y de los demás que operan de manera automática e inconsciente para monitorizar las experiencias de la vida relacionadas con situaciones de vínculo interpersonal, constituyendo la base de la conducta de la persona.

Definió dos estilos vinculares básicos (seguro e inseguro),que posteriormente han generado, en la literatura posterior, múltiples estilos y subcategorías, según los autores.

Debe entenderse que el niño en la infancia estuvo sometido a un determinado estilo parental (por ejemplo de caos, de normas, con abandono respecto a elementos afectivos clave alternando con control exagerado y disciplina ante detalles menores), ante el que tuvo que adaptarse, por ejemplo, con conductas exageradas de sumisión y anulación completa de su mundo interno, en un intento de aplacar explosiones de ira que no entiende.

Este patrón vincular resulta adaptativo en la infancia y le permite sobrevivir en un medio hostil e inadecuado.

El problema es cuando, en la vida adolescente o adulta, estas reacciones que ya son parte de la persona y de las que con frecuencia no se es consciente dejan de ser adaptativas 34.

Disociación y Trauma

Los últimos años han visto el paso a primer plano de los autores que han postulado a la disociación como el gran elemento “olvidado” del trauma y sobre el que debería pivotar tanto su comprensión como su tratamiento35.

Desde quienes incluyen fenómenos como concentrarse en el trabajo o la conducción no percibiendo nada de lo que ocurre alrededor o que “pase el tiempo volando”, hasta quienes lo reservan para expresiones psicopatológicas graves, como la denominada personalidad múltiple, hay una pluralidad de marcos y definiciones que impide avanzar con claridad.

Por otra parte no hay  acuerdo respecto al carácter disociativo de signos clave como, por ejemplo, los “flashbacks”, paradigma disociativo para algunos, y simple elemento de memoria para otros, o respecto a la denominada “anestesia emocional”, también considerado o no disociativa según quien sea el autor.

Hay quien habla de la disociación como “fenómenos” y quienes la consideran una dimensión que algunas personas tienen más desarrollada que otras.

A- En su forma extrema, quienes defienden que la disociación es el núcleo definitorio del trauma considerarían que:

1.     En la evolución del niño, habría una integración armoniosa de los sistemas que regulan las conductas de la vida diaria con los que regulan las actividades de defensa ante amenazas. pero cuando existen vínculos inseguros o desorganizados, es decir, que las figuras de vinculación más importantes son el origen de amenazas agresiones o terror en la vida diaria sería imposible para el niño integrar armoniosamente ambos sistemas.

2.     Esto haría que mientras la mayor parte del tiempo funcionaría con los sistemas de regulación de la vida diaria, sometido a presión se activarían los circuitos disfuncionantes de personalidad (yo soy, yo pienso, yo siento, yo actúo) alternativos, que sería lo que se considera disociación (exactamente disociación estructural de la personalidad35.)  y apareciendo la desregulación de los afectos y los problemas en el control de los impulsos como manifestaciones más evidentes de esta situación.

B- Se propone la existencia de síntomas disociativos “psicomorfos” y “somatomorfos”, tanto positivos como negativos:

Síntomas Disociativos Psicomorfos Positivos: Memorias traumáticas y pesadillas con componentes afectivos, cognitivos y somatosensoriales. alucinaciones o pseudoalucinaciones.

Inserción / Intrusión de pensamientos.

Negativos Pérdidas de memoria (amnesia), pérdida de la capacidad de sentir (embotamiento emocional), pérdida de la capacidad de crítica con  sugestibilidad y facilidad para la manipulación (circuito cognitivo), anulación de deseos, necesidades y fantasías personales. Todos estos elementos (recuerdos, emociones, pensamiento crítico, deseos o fantasías) estarían accesibles en la parte sana equivalente de la personalidad no disociada.

Síntomas

Disociativos Somatomorfos Positivos Intrusiones de aspectos somato sensoriales de la experiencia traumática (olores, sonidos, imágenes o sensaciones dolorosas…), distorsiones sensoriales, pseudocrisis epilépticas, automutilaciones y conductas impulsivas irrefrenables.

Negativos Pérdidas sensoriales, preceptúales o motoras (p.e. anestesía o pérdida de sensibilidad en extremidades, parálisis o ceguera disociativa).

C- Haciendo la mirada inversa, desde la clínica de los supervivientes de situaciones traumáticas, la explicación que se defiende desde este modelo sería:

• Amnesia a elementos relevantes del hecho traumático: correspondería con alteraciones de la atención y la conciencia por la activación de uno o más elementos emocionales de personalidad disociada.

• Somatizaciones (quejas de dolor crónico, fibromialgia, problemas de dolor o disfunción en las relaciones sexuales…) como activación de estructuras emocionales de personalidad disociada surgidas durante el abuso como niño o la situación traumática.

• Alteraciones en la regulación del afecto o las emociones como activación de estructuras disociadas que escapan al control estabilizador consciente de la personalidad sana, Ante determinadas situaciones evocadoras se dispararían uno o más de estas estructuras provocando cambios bruscos en el ánimo, reacciones de ira etc.

• Alteraciones de la percepción de sí mismo como parte de estructuras disociativas, con autoimagenes de sí como merecedor de desprecio y minusvaloración, torpe y culpable implícito de todo lo malo que pase a su alrededor. Estas estructuras pueden incluso ser opuestas a la personalidad normal de la vida diaria (que se vería a sí misma como capaz, responsable, normativa y respetada, o incluso como seductora y con éxito social).

• Alteraciones de la relación con los demás como oscilaciones entre los sistemas de vínculo sano de defensa, combinando actitudes de rechazo y fóbicas con deseos enormes de vínculo y actitudes de puesta a prueba constante y de grandes oscilaciones.

• Alteraciones en los sistemas de significado de la realidad, dependiendo de qué personalidad tiene el control.

En condiciones normales, puede ser optimista y considerar que no necesita tratamiento y está en control de su vida y las circunstancias, mientras que bajo presión ver todo como extremadamente negativo y desesperante.

El modelo pretende abarcar todas las formas de trauma distinguiendo hasta tres niveles de severidad de los procesos disociativos (el TEPT clásico estaría en el primer nivel y el DESNOS en el segundo y tercer nivel de severidad de procesos disociativos.

Investigaciones en el área de las neurociencias, han encontrado que la etiología del Trauma Psicológico no es el evento, sino la forma disfuncional en que queda neurobiológicamente almacenada esa experiencia en las neuroredes de memoria.37

A esa forma desadaptativa en que queda grabada físicamente la experiencia, se le llama Memoria Traumática.

                                                                                                                            Norma Duré Riquelme

                                                                                                                                                                      Psicóloga Colegiada

                                                                                                                                                                          M-26128

Bibliografía

27 Weiss DS, Marmar CR. (1993) Teaching time-linked dynamic psychotherapy fopr postraumatic stress disorder and pathological grief. Psychotherapy 30, 587-91.

(28 )Horowitz MJ. (1986) Stress Response Syndromes (Second edition). Aronson Inc. Northvale (USA).

(29) Miller A. (1991) La llave perdida. Tusquets editores. Col. Ensayo. Barcelona

(30) Horowitz MJ. (1976) States of Mind. Aronson. Northvale (USA).

(31) Allen J (2001) Traumatic relationships and serious mental disorders. Chichester.       UK. Wiley.

(32) Pearlman L, Courtois C.A. (2005) Clinical applications of the attachment framework: relational treatment of complex trauma. Journal of Traumatic Stress. 18 (5) 449-59

(33) Bowlby J (1969). Attachment and Loss. Vol I attachment. New York. Basic Books. (Ed española: El apego y la pérdida. (1988) Ed Paidós.

(34) Barudy J (1998). El dolor invisible de la infancia. Una lectura ecosistémica del maltrato infantil. Paidós. Buenos Aires.

(35) Van der Hart O, Nijenhuis ER, Steele K. Dissociation: An insufficiently recognized major feature of complex posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress. Oct;18(5):413-23